24 Ekim 2012 Çarşamba

Cerrahi Diş Hekimliği





 Ağız, diş, çene cerrahisinde; normal, komplikasyonlu, gömülü diş çekimi, endodontik cerrahi gibi işlemleri kapsayan cerrahi uygulamalarından önce, tıbbi değerlendirme ile önemli klinik problemler ortaya çıkartılabilir.

         Özel klinik sorunlar

            Tıbbi hikaye alma, diğer cerrahi uygulamalarda olduğu gibi, diş ve alveolünde uygulanan cerrahi (=dentoalveolar cerrahi) işlemleri için de önemlidir. Özellikle, solunum- dolaşım sistemi, karaciğer ve böbrek hastalıkları ile pıhtılaşma bozukluğu ihtimaline dikkat edilmelidir.

            Kanama zamanını etkileyen ilaçlar

           
Hastanın aldığı ilaçlar bilmeliyiz. Hasta aspirin veya diğer bir nonsteroid antienflamatuvar  ilaç alıyor olabilir. Bu ilaçlar siklooksijenaz enzim sistemi ve trombosit tromboksan sentezini bloke ederek kanama zamanını etkilerler. Bu durumda kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı testi istenmesi uygundur. Eğer kanama zamanı testi için laboratuvar imkanı yoksa  Ivy tekiniği ile kanama zamanı belirlenebilir.

            Kanama zamanını belirlemede Ivy yöntemi

           
Kanama zamanı, kanamanın durdurulmasındaki trombosit ve vasküler fazların kaba bir gösterisi olup bu test sfigmomanometre aracılığı ile yapılır. Kolluk yerleştirildikten sonra  40 mm Hg basıncına kadar şişirilir ve sabit tutulur. Bu sırada ön kolun iç yüzündeki damarsız bir yere lanset ile standart bir kesi yapılır. Daha sonra bu kesiden olacak kanamanın süresi dakika olarak ölçülür. Kanama süresince her 30 saniyede bir kan kurutma kağdına yara ağzına değmeden emdirilir. Testin normal değerleri 1-7 dakika arasındadır.
            Not: Ağız cerrahisi işlemlerinde kanama zamanının, kanama eğilimini ortaya koymak için iyi bir belirleyici olmadığı da ayrıca unutulmamalıdır.
            Kanama bozukluklarının teşhisinde dikkatli bir hikaye alma (=anamnez) belki de en önemli (diyagnostik) testtir. Anamnezde daha önceki bir diş çekimi, tonsillektomi veya sünnetten sonra transfüzyon gerektiren aşırı bir kanamanın veya girişimden 5-8 gün sonra ortaya çıkan “ geç kanamanın” bulunuşu, bir pıhtılaşma defektini düşündürür. Aile anamnezinde kanama bozukluklarının bulunması da bize yardımcı olabilir.
Normalde ameliyata hazırlanmakta olan her hasta için, anamnez bir bozukluğu akla getirse de getirmese de preoperatif laboratuvar tetkikleri içerisinde;
1.Tam kan sayımı,
2. Trombosit sayımı
3.  Protrombin zamanı veya
4.Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT veya  APTT) yer almalıdır.
Hastada eğer bunların hepsi normal ise, önemli bir pıhtılaşma defektinin bulunması son derece uzak bir ihtimal olup, ameliyat yapılabilir. (PTT ve Protrombin zamanı, pıhtılaşma defektlerinin % 90´ından fazlasını araştırmaktadır). Protrombin zamanı veya parsiyel tromboplastin zamanında bir anormallik bulunursa, sebebi saptamak için herbir faktör ayrı ayrı tetkik edilmeli ve uygun replasman tedbirleri alınmalıdır. Trombositopeni bulunduğunda. Kemik iliği muayenesi endikedir.
Normal trombosit sayısı 150.000- 400.000 /mmdür ve 60.000/mm trombosit normal bir hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısı 60.000/mmüzerinde ise  lokal önlemler alınarak diş çekimi yapılabilir.

            Antikoagülan tedavi

           
Antikoagulan tedavide uluslararası normalleştirilmiş oran (= International  Normalized Ratio= INR)´in sunumundan sonra önemli değişiklikler olmuştur. Günümüzde hematolog ve kardiyologlar tromboemboliyi başarıyla önlemek amacıyla hastalarına daha az antikoagulan ilaç vermektedirler. Son tavsiyelere göre INR değeri 3.5´u aşmaksızın antikoagulan tedavi uygulanmaktadır.  INR değeri 4 ya da daha az olduğunda ise diş çekimi gibi bir işlem rahatlıkla yapılabilir. Bu nedenle günümüzdeki eğilim hastanın antikoagulan tedavisinde herhangi bir değişiklik yapmadan dentoalveolar cerrahi uygulama yönündedir.
            Sonuç olarak yüksek riskli hastalarda uygulanan antikoagulan tedaviyi değiştirmeden yani tromboemboli gelişme riskine yol açmadan lokal önlemler ile güvenli diş çekimi yapılabilmektedir. Kanama riski yüksek olan uygulamalar için ise antikoagulan tedavide kullanılan kumarin ( en sık kullanılan ilaç Warfarin= Coumadin) dozunda hastanın tedavisini yürüten hekimi tarafından gerektiğinde azaltamalar yapılabilir. Hastanın antikoagulan tedavisi INR´a göre düzenlenmiyorsa hastanın cerrahi işlemden önceki protrombin zamanı değirinin normal değerin 1.5 katından fazla olmaması gerekir.

            Hipertansiyon


Operasyon sırasındaki hipertansif kriz serobrovasküler atakların gelişmesine, myokardiyak dekompansasyona ve koroner yetmezliğe neden olabilir.
            Dentoalveolar cerrahi öncesinde hipertansiyon kontrol altına alınmış olmalıdır.
            Diyastolik basınç 110 mm Hg, sistolik basınç200 mm Hg ise işlem yapılmamalıdır.

            Hipertansif kriz

           
Hipertansif kriz kan basıncının kriz şeklinde aniden yükselmesi, diyastolik basıncın 130 mm Hg dan yüksek olmasıdır.
            Dentoalveolar cerrahi uygulamaları sırasında nadir de olsa hastanın diyastolik basıncı 115- 130 mm Hg veya daha yüksek olabilir.

            Klinik belirtileri

           
 Baş ağrısı, somnolans, konfüzyon, konvülsiyonlar, koma, bulantı, kusma, akut kalp yetmezliği, akut koroner yetmezlik, myokard enfarktüsü, akciğer ödemi, retina kanamaları, papilla ödemi, görme bozuklukları, oligüridir.

            Yapılacaklar  


·         Tıbbi konsültasyon istenmelidir. Bazen konsultasyon hemen mümkün olmayabilir.
·         Hasta vücudunun üst bölümü yukarda olacak şekilde oturtulur.
·         Oksijen verilir.
·         Sedasyon (örneğin diazepam)
·         Oral ya da sublingual nifedipin verilmesi. Kan basıncı 10 mg nifedipin ( Adalat) kapsülü dil altına sıkıldıktan ya da yutulduktan sonra beş dakika içinde düşmeye başlar.
·         Sık aralıklarla tansiyon kontrolü.
·         Hasta moniterize edilmeli ( özellikle de sık aralıklarla EKG kontrolü yapılmalıdır).
·          Hastanın tam muayenesi ve kesin tıbbi tedavisinin yapılabilmesi için iç hastalıkları ve kardiyoloji uzmanından konsultasyon istenmelidir.

Enfektif endokardit riski


Enfektif endokardit ölümcül bir hastalık olduğundan risk taşıyan hastalar için dentoalveolar cerrahi girişimleri öncesinde enfektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır.
Ağız diş çene hastalıkları ve cerrahisi işlemleri için profilaktik rejimler.
·         Standart genel profilakside amoksisilin işlemden yarım ile bir saat önce erişkilere 2 gr olarak verilir Çocuklara ise yine işlemden bir saat önce 50 mg/ kg olarak verilir.
·         Oral ilaç kullanamama durumunda ampisilin veya amoksisilin işlemden önce 30 dk içinde olmak üzere erişkinlere 2 gr İM veya İV yolla verilir. Çocuklara ise işlemen önce 30 dk içinde 50 m/ kg  İM veya İV olarak verilir.
·         Penisiline allerji durumunda klindamisin, sefaleksin, sefadroksil, azitromisin veya klaritromisin verilebilir.
Klindamisin; erişkinlere işlemden bir saat önce 600mg olarak oral yolla verilir. Çocuklara ise işlemden bir saat önce 20 mg/ kg  oral yolla verilir.
Sefaleksin veya sefadroksil; erişkinlere işlemden bir saat önce  oral yolla 2 gr, çocuklara işlemden bir saat önce oral yolla  50 mg/ kg verilir.
Azitromisin veya klaritromisin; erişkinlere 500 mg , çocuklarda 15 mg/ kg  işlemden bir saat önce oral yolla verilir.
·         Penisilene allerji ve oral ilaç kullanmama durumunda Klindamisin veya sefozolin verilebilir.
Klindamisin; erişkinlere 600 mg , çocuklara 20 mg/ kg işlemden önce 30 dk içinde IV yolla verilir.
Sefazolin; erişkinlere 1 gr, çocuklara 25 mg/ kg işlemdenr önce 30 dk içinde İM veya IV yolla verlir.
Altta yatan kardiyak problemi olan hastalarda bakteriyel edokarditin önlenmesi için antimikrobiyal profilaksi hangi hastalar için tavsiye edilir? Hangi durumlarda endokardit profilaksisi tavsiye edilmez? Bu durumlar aşağıda verilmiştir.
Endokardit ile ilişkili kardiyak durumlar,
Yüksek riskli durumlar
·         Protez kapaklar- hem bioprostetik hem homogreft.
·         Geçirilmiş bakteriyel endokardit.
·        Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalığı (CHD=Konjenital kalp hastalığı), örneğin tek ventrikül, transpozisyon, Fallot ve tralojisi
Orta riskli durumlar
·         Diğer konjenital kalp hastalıklarının çoğu, hipertrofik kardiyomiyopati, regürjitasyonlu mitral prolapsus.
Bu durumlarda enfeaktif endokardit profilaksisi önerilir.
Enfaktif endokardit profilaksisinin önerilmediği , genel popülasyon ile eşit çok düşük risk durumları ise;
·         Atrial septal defekt veya düzeltilmiş ASD/ VSD veya PDA (ameliyattan sonra altı ayı geçmiş ise)
·         Geçirilmiş koroner arter baypas (CABG)
·         Regürjitasyonsuz mitral prolapsus.
·         Fizyolojik, fonksiyonel veya masum kalp üfürümleri
·         Kapak disfonksiyonu olmaksızın geçirilmiş Kawasaki veya romatizmal ateş
·         Kalp pillerinin tümü ve implante edilmiş defibrilatörler.
Enfektif endokardit profilaksisi diş çekimi,periodontal prosedürler, implant işlemleri, kanal tedavisi, diş eti altına antibiyotik lifleri veya bantlarının yerleştirildiği durumlarda,ortodontik bantların (tellerin değil) yerleştirilmesinde, intraligamenter lokal anestezik madde enjeksiyonunda, kanamalı işlemlerde,diş, implant temizliğinde gerekirken lokal anestezi ile konservatif tedavi, köprü ve sütürlerin çıkartılması, protez çıkartılması, ortodontik girişimler, dental grafi ve süt diş çekimi işlemlerinde endokardit profilaksisi önerilmez.
Enfektif Endokardit Profilaksisi hakkında http://jada.ada.org/content/139/suppl_1/3S.full, http://circ.ahajournals.org/content/116/15/1736.full ,  http://ada.org ,  http://heart.org
 ve daki öneriler takip edilmelidir.

Diabetes mellitus


Klinik diyabet tipleri
·         İnsuline bağımlı diyabet (=IDDM= Juvenil diyabet).
·         İnsüline bağımlı olmayan diyabet (= INDDM= Erişkin diyabeti).
İyi kontrollü hastalarda hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı, böbrek yetmezliği gibi diyabetin komplikasyonlarından biri yoksa sorun yoktur. Dentoalveolar cerrahi sonrasında diabetin durumu da göz önüne alınarak antibiyotik verilebilir.

Kortikosteroid tedavisi


Kortikosteroid almakta olan hastalarda bu tedavi sürdürülmeli, gerekirse ilave stresi karşılamak üzere de doz artırılmalıdır. Yoksa adrenal depresyonun belirtileri ve stresin derecesine göre kolaylıkla adrenal yetmezlik gelişebilir. Kortikosteroid tedavi gören hastalara cerrahi işlemlerde antibiyotik de verilmelidir.

Normal diş çekimi


Diş çekimi, cerrahi,mekanik ve fizik prensipler altında yapılan bir işlemdir. Gerekli prensipler doğru bir şekilde uygulandığında diş alveolünden herhangi bir sorunla karşılaşmadan çıkarılır.
Diş çekiminin aşırı kaba kuvvet gerektiren bir işlem olmadığı ve acele yapılmaması gerektiği unutulmamalıdır. Hafif ve kontrollü kuvvetle diş alveolünden nazikçe çekilmelidir. Çekimin telaşla, acele ederek yapılması komplikasyonların temel nedenidir. Operasyon öncesi diş çekiminin güçlüğü değerlendirilmelidir. Preoperatif değerlendirmede cerrah dişin çekiminin güç olacağını düşünüyor ve ilk girişimi de bunu doğruluyorsa aşırı kuvvet uygulamasından kaçınarak cerrahi çekim yaklaşımına başvurmalıdır. Diş çekiminde aşırı kuvvet yerel dokular, komşu dişler ve çevre kemiğe zarar verir. Ayrıca aşırı kuvvet uygulaması ve telaş hastanın işlem sırasındaki anksiyete ve rahatsızlığını da artırır.

Diş çekim endikasyonları


Dişlerin değişik nedenlerle çekimi gerekebilir. Günümüzde modern diş hekimliğinin ulaştığı konumda dişlerin ağız boşluğunda tedavilerinin yapılarak korunması çoğu zaman mümkünse de değişik nedenlerle diş çekimi gerekli olur. Ayrıca dişin tedaviler ile ağzıda bırakılması mümkün olsa bile dişin retansiyonu yapılacak tedavilerin genel ömrünü kısaltacak, estetik sonuçları azaltacak ve tedaviye engel olacak ise en iyi karar dişin çekimi olabilir. Son yıllarda özellikle dental implanlar tedavi planlamasında daha radikal yaklaşım sağlamışlardır. Aşağıda diş çekiminin genel endikasyonları ve dişlerin ağızda tutulmaktansa çekimlerinin daha uygun olabileceği durumlar sunulmuştur. Yine de belirtilen endikasyonlar daha çok genel kurallar değil tavsiyelerdir.
·         Endodontik tedavi kontrendike ise tek alternatifi çekim endikedir.
Endodontik tedavinin gerçek kontredikasyonları:
1.      Restore edilemeyen dişler.
2.      Vertikal kök fraktürleri.
3.      Kök amputasyonu ve hemisection yöntemleri ile tedavisi imkansız dişler.
4.      Geniş rezorbsiyonlar.
5.      Stratejik önemi olmayan dişler
6.      Kanal enstrümantasyonu yapılamayan dişler ( kök kalsifikasyonu, kanalda alet kırılması, aşırı eğri kökler).
7.      Uygun olmayan kron- kök oranı.
·         Endontik tedavi yapılmış devamlı kronik ağrılı dişler.
Böyle dişler tekrar endodontik olarak tedavi edilebilirlerse de ağızda bırakılmaları çok önem taşımıyorsa çekilmeleri daha iyi seçimdir.
·         Periodontal cerrahinin kontrendike olduğu durumlar.
İleri perodontal hastalıklarda uygulanan perodontal cerrahi dokulara daha çok zarar verebilir. Böyle olgularda periodonsiyumun sağlık, rahatlık ve fonksiyonunu periodontal cerrahi ile restore etmek mümkün olmaz. Diş çekimi en doğru seçenektir.
·         Ortodontik amaçla diş çekimi.
Ortodontik tedavi için yer kazanmak amacıyla dişler çekilebilir. Bu amaçla sırasıyla en sık birinci küçük azı dişleri bazen de ikici küçük azı dişleri çekilir.
·         Protetik amçala diş çekimi.
Şayet diş yapılacak proteze, protezin planlamasına ve stabilitesine engel olacaksa ve bu durum da herhangi bir yolla giderilemiyecekse diş çekilir.
·         Bir çok implant arasında doğal diş.
·         Gömülü dişler.
Bir kontredikasyonu yoksa gömülü dişlerin sürmesi mümkün olmadığından çoğu zaman çekimleri düşünülür
·         Fazla dişler (= supernumerary teeth).
Fazla dişler çoğu zaman gömülü kalmışlardır ve çekilmelidirler.
·         Patolojik lezyon içindeki dişler.
Patolojik lezyon içerisindeki dişlerin endodontik tedavi yapılarak bırakılmaları lezyonun çıkarılmasını güçleştiryor ya da engelliyorsa diş çekilmelidir.
·         Çene fraktürü hattında bulunan dişler.
Fraktür hattındaki dişler çoğu olguda çekilmez. Yerinde bırakılır. Fraktürün tedavisi bu şekilde yapılır. Fakat aşağıdaki olgularda fraktür hattınadaki dişin çekimi tavsiye edilmektedir.
1.              Fraktürün redüksiyonunu güçleştiren veya zorlaştıran dişler
2.              Kök fraktürlü dişler
3.              Perikoronitisli parsiyel gömülü üçüncü büyük azı dişi
4.              Periodonsiyumu ileri derecede sağlıksız dişler
5.              Geniş periapikal lezyonlu dişler.
Kırık hattında bulunan küçük periapikal lezyonlu dişlerin ise erken dönemde endodontik tedavisi yapılabileceği gibi kırık iyileşmesi tamamlandıktan sonra çekilmek üzere korunabilir
Özellikle plak ve vidalar kullanıldığında kırık hattındaki dişlerin “ profilaktik” çekiminden kesinlikle kaçınılmalıdır. Ayrıca fraktür hattına komşu dişlerin vitalitelerinin bir yıl izlenmesi de önerilmektedir.
·         Estetik nedenle diş çekimi.
Estetik nedenler ile nadiren hastanın çekim talebi olabilir. Bu vakalarda genellikle ya dişlerde renk bozukluğu ya da aşırı protrüzyon söz konusudur. Böyle vakalarda diğer yöntemlerle sorun çözülebilirse de ( örneğin ileri renkleşmede bonding yöntemi uygulanabilir, ileri protrüzyon ortodontik veya  ortognatik cerrahi yoluyla düzeltilebilir). Bazen hasta diş çekimi ve protetik yolla tedaviyi seçebilir.
·         Radyoterapi öncesi diş çekimi.
Radyoterapinin korkulan yan etkisi osteoradyonekroz ihtimali nedeni ile baş- boyun bölgesine radyoterapi uygulaması öncesinde dişlerin durumu değerlendirilmelidir. Radyoterapi sonrasında sorun çıkarması beklenen veya kötü prognozlu dişler mümkünse radyoterapiden üç hafta önce çekilmelidir. Radyoterapi öncesi diş çekiminde dişhekimi zamanla yarışır. Diş çekiminden sonra eğer yara iyileşmesi yetersiz ise radyoterapi gecikecek ya da bu durumda radyasyon uygulandığında yara iyileşmesi gecikecek, iyleşme aylar hatta yıllaıı alacaktır. Radyoterapi sonrasında diş çekimi yapılabilir mi? Ya da diş çekimi yapılacak ise nasıl yapılmalıdır? Bu soruların cevapları güçlükle doludur. Radyasyon sonrasında diş çekimi yapılamsı istenmese de , yapıldığında  yumuşak doku primer olarak kapatılmaksızın basit çekim yapılsa da alveoplasti ve primer yara iyileşmesi ile cerrahi çekim yapılmış olsa da osteoradyonekroz sıklığı aynı olmaktadır. Radyoterapiden sonra yapılan diş çekimlerinde  sistemik antibiyotik kullanımı tavsiye edilmektedir. Radyoterapi sonrası diş çekiminde etkin ve genel kabül gören bir yöntemde ise diş çekiminden önce ve sonra hipperbarik oksijen tedavisi ile hipoksik dokulardaki lokal doku oksijenlenmesi artar. Vasküler gelişme olur. Fakat bu yöntemin uygulanması için gerekli hiperbarik basınç odaları kullanım için heryerde bulunmaz. Radyoterapi sonrası çekim  gereken olgularda diş çekiminin ağız diş çene hastalıkları cerrahı tarafından yapılması uygun olacaktır.
·         Ekonomik neden
Diş çekiminin son endikasyonu ekonomik nedendir. Dişin tedavisini hasta ödeyemiyecekse, bu ödeme için isteksiz ise veya tedavi için isteksiz veya tedavi için gereken zamanı ayıramıyorsa bu durumlarda özellikle derin çürük, pulpa nekrozu ve ileri periodontal hastalık durumlarında diş çekim endikasyonu güç kazanır.

KAYNAKLAR
1. Kansu, E., Oto, A., Oktay A.: Hikaye Alma ve Fizik Muayene. H.Ü. Yayınları,Ankara,1989.
2. Kwon, P.H., Laskin, D.M.: Clinicians Manual of Oral and Maxillofacial Surgery.Quintessence Publishing Co, Inc.,Illinois,1991.
3. Türker,M.,Yücetaş,Ş. : Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi. Atlas Yayınevi, Ankara.
4. http://www.merckmanuals.com/professional/index.html